診療申込書・予診票ダウンロード|東京都北区の歯医者 - 古瀬歯科医院

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9:30~12:30/14:00~19:00
※土曜日は17:00まで
休診日:木曜・日曜・祝日

TEL 03-3909-641803-3909-6418

東京都北区中十条2-12-20-2F
JR京浜東北線 東十条駅
南口改札より右へ坂を上り徒歩1分

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診療申込書・予診票ダウンロード

事前に、お好きなタイミングでご記入いただけます

当院では、診察、治療を行う前に診療申込書・予診票にご記入していただいております。
下記から、診療申込書・予診票を印刷することができますので、もしよろしければ事前にご記入いただき、来院時に受付にお渡しください。
当日の診察までのご案内をスムーズに行うことができます。

診療申込書・予診票

下記の「診療申込書・予診票のPDFを開く」をクリックし、PDFファイルを印刷してください。
お時間のあるときにご記入いただき、来院時に受付にお渡しくださいませ。

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※PDFを開いていただき、右上部にある印刷ボタンをクリックします。